Remitski/iStock

高額療養費制度の仕組みとその実態

高額医療費（正しくは療養費）制度が問題だ。と想ったら政権が引っ込め、議論も萎んだ。「今だけ金だけ自分だけ」アベノミクスの負の遺産は健在か。令和7年2月23日日経朝刊社説は、高齢者を優遇する高額療養費制度の見直しを求めている。

その通りだ。本来「健康保険」である。高齢者の盲目的延命のために保険料特に現役世代の組合健保の拠出金を浪費しての高額療養費、高齢者医療ではなく、現役世代将来世代の傷病からの回復と未来社会のためにこそ、高額療養費制度を見直し再構築すべきだ。

高額療養費制度は、月額医療費が所得により決まる一定額以上かかった場合、実際の医療費自己負担分と一定額の差額を還付するものだ。実際には還付（一度支払う）せず保険者が直接支払う仕組みもある。実質的に「医療費打ち止め、リミッター安心制度」である。

例えば大きな手術や人工呼吸器などの医療を受けると、月額100万円を超える、新型コロナで話題になったエクモなど使えば月1000万円以上、それがざっくりと月4万円から8万円ほどで打ち止めで済む。

高齢者の場合はさらに特典優遇制度があり、さらに負担額が減る。入院だけでなく外来通院でも適用される。現役世代なら一回の受診で数千円かかるところが、高齢者は所得にもよるが数百円、ワンコインで済むことも多い。だから高齢者は病院ショッピング、ドクターショッピングするのだ。

問題はその結果であり社会や保険料負担者に対するコスパである。

以下は、筆者が実際に経験した「救急車は断らない」とされるチェーン系救急病院における事例である。

一つ目の例は、90歳を超えた高齢者のケースである。入院時にはすでに認知症が進行しており、会話もできず寝たきりの状態だった。肺炎を患っていたため、人工呼吸器が装着されたが、容体は回復しなかった。いや、そもそもその年齢での回復は難しかったのだ。