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医療保険制度の「支援金」や高齢者の自己負担割合など、医療の財源をめぐる議論が活発化している。この問題を突き詰めると、膨張する医療費を全て公的な医療保険制度の枠組みの中でまかなうという建前が、いよいよ限界に近づいているという現実に行き当たる。

医療を公的保険部分と私費の上乗せ部分の二階建てにすべきではないかという議論は、2000年代に「混合診療の解禁」というテーマをめぐって大きな政治的争点となった。論争は紆余曲折を経て、2004年12月に「混合診療禁止の原則は実質的に維持しつつ、例外措置（患者申出療養や選定療養など）を拡大する」という「基本的合意」に至ったが、根本的な理解が共有されたわけではない。

その後、医療界では「混合診療」はある種のタブーになった感があるが、今も釈然としない思いを抱える患者や医療関係者は多く、政策アジェンダとしても時折、再燃している。

医療費負担を際限なく現役世代に押し付ける構造は持続不可能であり、公的給付の範囲をめぐる議論はいずれ避けて通れない。そこで本稿では、混合診療をめぐるかつての論争を簡単に振り返りつつ、当時とは異なる切り口で要点を再整理し、今後の方向性を考えてみたい。

噛み合わなかった2000年代の論争

論争の詳細な経緯は先行研究（例えば、堤健造 「混合診療をめぐる経緯と論点」）をご参照いただきたいが、粗っぽく要約すれば、混合診療解禁派が「患者は自費診療を併用する・しない、どちらも選べるのだから、患者利益は必ず拡大する」と主張したのに対して、解禁反対派は「医療格差が拡大する」「危険な未承認治療が横行する」などの理由を挙げて反対し、議論が噛み合わないまま平行線を辿った。

すれ違いの原因の一つは、反対の論拠に挙げられたものがいずれも、混合診療ではなく、自由診療の問題だったことだ。格差と言うなら、富裕層の全額自由診療は可能なのに庶民にも手の届くトッピングは禁止という現状こそ問題だし、危険な自由診療があるならそれ自体を直接規制するのが筋である。安全なはずの保険診療の側で、給付の剥奪という経済的ペナルティを患者に課して封じ込めるのは、お門違いだ。

解禁を求める声の根底には、「自分のお金とリスク判断で、保険外の診療をトッピングすることの何が悪いのか？」という素朴な疑問がある。一つでもトッピングしたら全ての保険給付を剥奪されて負担額が何倍にも跳ね上がるというのは、いかにも理不尽だ。

この切実な問いに対して、「国民皆保険が崩壊する」などの遠大なホラーストーリーを返されても、説得力は乏しい。